Тест: Бланк функциональной диагностики
Список вопросов
|
1. Передвижение вне дома |
|
| 1) Вообще не выходит из дома | |
| 2) Выходит из дома только с сопровождающим | |
| 3) Выходит из дома без проблем | |
| 4) Не выходит из дома зимой | |
| 5) Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками | |
|
2. Уборка квартиры |
|
| 1) Не в состоянии выполнить уборку | |
| 2) Самостоятельно вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении остальной уборки | |
| 3) Самостоятельно вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку (например, мытье ванны, унитаза) выполнять не может | |
| 4) Выполняет уборку без труда | |
|
3. Стирка |
|
| 1) Нуждается в помощи при любой стирке | |
| 2) В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи при более крупной стирке, отжимании, развешивании и глажке белья или в помощи при использовании стиральной машины | |
| 3) Не нуждается в помощи при стирке и (или) самостоятельно пользуется стиральной машиной, а также не нуждается в помощи при отжимании, развешивании и глажке белья | |
|
4. Приготовление пищи |
|
| 1) Нуждается в частичной помощи при приготовлении пищи, а также при мытье посуды после приготовления пищи | |
| 2) Нуждается в помощи при приготовлении пищи, а также при мытье посуды после приготовления пищи | |
| 3) Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи, а также при мытье посуды после приготовления пищи | |
|
5. Передвижение по дому |
|
| 1) Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий | |
| 2) Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | |
| 3) Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен самостоятельно сесть в коляску и передвигаться в ней по дому | |
| 4) На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому | |
| 5) Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | |
| 6) Передвигается самостоятельно | |
| 7) Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок) | |
|
6. Падение в течение последних трех месяцев |
|
| 1) Падает (примерно раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи | |
| 2) Падает, но может встать самостоятельно | |
| 3) Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза за последние три месяца) | |
| 4) Не падает | |
| 5) Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | |
|
7. Одевание |
|
| 1) Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку) | |
| 2) Нуждается в небольшой помощи (например, при надевании носков, обуви, застегивании пуговиц) | |
| 3) Одевается без посторонней помощи | |
|
8. Личная гигиена |
|
| 1) Необходимо полностью умывать и купать в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием | |
| 2) Нуждается в активной помощи при купании (например, в мытье интимных частей тела или спины) | |
| 3) Нуждается в небольшой помощи при купании (например, в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании, чистке зубов) | |
| 4) Моется без посторонней помощи | |
| 5) Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется в ванной), но при этом моется и умывается самостоятельно | |
|
9. Прием пищи и питье, прием лекарств |
|
| 1) Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима, необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушением когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием | |
| 2) Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и (или) питье и (или) нуждается в помощи при подготовке порции лекарств и их приеме | |
| 3) Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и (или) подачи порции лекарств | |
| 4) Ест и пьет без посторонней помощи, не нуждается в помощи при принятии лекарств | |
|
10. Мочеиспускание и дефекация |
|
| 1) Не может пользоваться туалетом, не контролирует мочеиспускание, и дефекацию, не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи | |
| 2) Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием | |
| 3) Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой | |
| 4) Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и (или) испытывает трудности при использовании туалетной комнаты | |
| 5) Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья | |
| 6) Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей, самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье | |
|
11. Присмотр |
|
| 1) Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения различных жизненно важных функций) и (или) можно оставить одного на несколько часов или ночь | |
| 2) Не опасен для себя и для окружающих когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции (например, пить) | |
| 3) Опасен для себя и для окружающих когда остается один. Требуется постоянное присутствие постороннего человека | |
|
12. Слух |
|
| 1) Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей | |
| 2) Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях | |
| 3) Глухой | |
|
13. Наличие опасности в районе проживания или доме |
|
| 1) В доме и в районе проживание безопасно | |
| 2) Существует опасность в дом и (или) районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь | |
| 3) Существует опасность в доме и (или) районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, помощь не доступна | |
|
14. Наличие внешних ресурсов |
|
| 1) Получает достаточную социальную поддержку от семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций | |
| 2) Получает ограниченную социальную поддержку от семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций | |
| 3) Нет поддержки со стороны семьи, родственников, друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации) | |